הצהרת בריאות ותקנון סטודיו ספורטיב

נא למלא את הפרטים הבאים להשלמת ההרשמה

1 פרטים אישיים
2 שאלון רפואי
3 תקנון והצהרה
פרטים אישיים
נא להזין שם פרטי
נא להזין שם משפחה
נא להזין ת"ז תקינה (9 ספרות)
נא להזין תאריך לידה תקין (DD/MM/YYYY)
פרטי הורה / אפוטרופוס חוקי (חובה לקטין)
נא להזין שם הורה מלא
נא להזין ת"ז הורה תקינה
נא להזין טלפון הורה תקין
נא לבחור קופת חולים
נא להזין מספר טלפון תקין
נא להזין כתובת אימייל תקינה
שאלון רפואי

נא לסמן 'כן' או 'לא' לכל שאלה (שדה חובה):

יש לענות על כל השאלות כדי להמשיך
1. האם הרופא אמר שהנרשם/ת סובל/ת ממחלת לב?
2. האם ישנם כאבים בחזה בזמן מנוחה?
3. האם ישנם כאבים בחזה במהלך פעילות שגרה יום-יומית?
4. האם ישנם כאבים בחזה בזמן ביצוע פעילות גופנית?
5. האם במהלך השנה החולפת הייתה אובדן שיווי משקל עקב סחרחורת?
6. האם במהלך השנה החולפת היה אובדן הכרה?
7. האם אובחנה אסטמה וב-3 החודשים האחרונים נדרש טיפול תרופתי?
8. האם אובחנה אסטמה וב-3 החודשים האחרונים היה סבל מקוצר נשימה או צפצופים?
9. האם בן משפחה מדרגה ראשונה נפטר ממחלת לב?
10. האם בן משפחה מדרגה ראשונה נפטר ממוות פתאומי בגיל מוקדם?
11. האם רופא הנחה ב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?
12. האם הנרשם/ת סובל/ת ממחלה כרונית שאינה נזכרה לעיל ועשויה להגביל?
13. לנשים בהריון בלבד - האם ההריון הזה או קודם הוגדר בסיכון? (אם לא רלוונטי סמני 'לא')
תקנון הסטודיו והצהרת בריאות
תקנון מכון ספורטיב:
  • בטיחות: חובה להמציא אישור רפואי המאשר את השתתפות הנרשם/ת בשיעורים. יש להתעמל בנעלי ספורט מתאימות.
  • עמידה בזמנים: יש להגיע 5 דקות לפני מועד תחילת השיעור.
  • השלמת שיעורים: מנוי ל-3 חודשים מאפשר עד 2 השלמות; מנוי לחצי שנה מאפשר עד 4 השלמות.
  • תוקף מנוי והקפאות: אין אפשרות להשלמת שיעורים לאחר סיום תקופת המנוי. המנוי אישי ואינו ניתן להעברה.
  • אחריות על ציוד: אין אחריות על פריטים שנשכחו במכון.
הצהרה, ויתור על תביעות ונטילת אחריות:

1. קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי. מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות המצב הרפואי.

2. ידוע כי פעילות גופנית כרוכה בסיכונים לרבות מאמץ גופני, כאב, תשישות ופציעות ספורט.

3. מצהיר/ה כי הנרשם/ת כשיר/ה מבחינה רפואית לבצע את האימונים בסטודיו ספורטיב.

⬇️ נא לגלול עד לתחתית התקנון כדי לאשר ⬇️
יש לאשר את התקנון (והצהרת ההורה במידת הצורך) כדי לשלוח את הטופס